Nieuwe patiënt

Aanmelden als nieuwe patiënt
Wilt u patiënt worden bij M2 tandartsen? Vult u dan ons aanmeldingsformulier in. U kunt het direct per e-mail verzenden. U kunt ook een aanmeldingsformulier ophalen bij de receptie van de twee M2 praktijken. Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste consult. De kosten voor het eerste consult bedragen maximaal € 125,--.

S.v.p. volledig invullen.

• Achternaam*:
• Man / Vrouw*: m v
• Voorletters*:
• Geboortedatum*:
• Adres*:
• Postcode / Woonplaats*:
• Telefoon werk:
• Telefoon privé:
• Mobiel:
• E-mailadres*:
• Gewenste praktijk: Oegstgeest Voorburg
• Verzekeringsmaatschappij*:
• Verzekeringsnummer:
• Via wie / wat bent u bij M2 tandartsen terecht gekomen?
• Wat is de reden dat u patiënt wilt worden bij M2 tandartsen?
• Wie was uw vorige tandarts en wanneer bent u daar voor het laatst geweest?
• Zijn er op dit moment acute klachten bij u of bij een van uw gezinsleden?
• Bent u regelmatig bij de mondhygiëniste of profylaxe assistente geweest?
• Bent u van plan binnenkort te verhuizen of voor langere tijd naar het buitenland te gaan?
• Is het een probleem voor u om in een andere vestiging van M2 tandartsen behandeld te worden (voor het geval we daar op korte termijn een afspraak kunnen maken)?
• Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?
• Inschrijfformulier partner
• Achternaam:
• Man / Vrouw: m v
• Voorletters:
• Geboortedatum:
• Mobiele telefoon:
• E-mail adres:
• Verzekeringsmaatschappij en -nr.:
• Inschrijfformulier kinderen
• Achternaam:
• Man / Vrouw: m v
• Voorletters:
• Geboortedatum:
• Mobiele telefoon:
• E-mail adres:
• Verzekeringsmaatschappij en -nr.:
• Achternaam:
• Man / Vrouw: m v
• Voorletters:
• Geboortedatum:
• Mobiele telefoon:
• E-mail adres:
• Verzekeringsmaatschappij en -nr.:
• Achternaam:
• Man / Vrouw: m v
• Voorletters:
• Geboortedatum:
• Mobiele telefoon:
• E-mail adres:
• Verzekeringsmaatschappij en -nr.:
• Achternaam:
• Man / Vrouw: m v
• Voorletters:
• Geboortedatum:
• Mobiele telefoon:
• E-mail adres:
• Verzekeringsmaatschappij en -nr.:
• Achternaam:
• Man / Vrouw: m v
• Voorletters:
• Geboortedatum:
• Mobiele telefoon:
• E-mail adres:
• Verzekeringsmaatschappij en -nr.: